摘要：手术室是医院中细菌感染的重要途径之一。由于我国目前还没有手崐术室《规范》和《技术标准》，给医院手术室设计、配置、管理带来窘崐况。本文以上海医院手术室调查和实践为例，阐述了医院手术室存在的崐问题、改进办法、洁净手术室和非洁净手术室之间用房合理的配置比例崐并就目前医院手术室现状，提出了建设原则、适用范围、统一技术标准崐的观点。
关键词 洁净手术室 合理比例 技术措施
一、概述
近年来，随着我国经济发展和人民生活水平的提高，人们对健康越崐来越重视，对医疗条件的要求越来越高。医学科学技术的不断进步，对医院手术室医疗设施提出了新的要求。而目前大多数医院手术室状况已不能满足人们的要求，由于目前我国医院洁净手术室没有国家《规范》和《技术标准》给医院手术室设计、施工、管理、验收带来困难。在具体工作中大家较多参考工业厂房的洁净技术标准，这种状况与医院洁净手术部工程日益发展趋势已不相适应，而且也不利于医疗建筑设备和医疗水平的发展。为此，我们对上海十家综合专科医院手术部进行调查分析，初步掌握了医院现状的第一手资料，通过调查，我们提出了符合我国医院国情，又满足医院使用要求的手术室建设和改造设想。
二、上海医院吉净手术室的调查与分析
目前上海市新建医疗大楼近20幢，大多数是病房大楼(18层左右)，建筑面积20000m2左右,每层单元超过20000m2,均建造独立的医院手术部。尤其1993年以来达到高潮，已建成或正在建的，超过14000m2的大楼22幢，从市级医院发展到区县级医院，乡镇医院也在改造。随着诊疗设备和技术的迅速发展，70～80年代建设的手术室已无法适应手术部技术发展的要求。因此现在不管是新建还是扩建医院都建造手术部。医院手术部属于医院高投入，高能耗的部门，有必要对手术部投资，配置管理进行分析。最近我们对市级综合性医院8家，区级中心医院1家，市级专科医院1家手术室部进行调查(见表1)，发现各医院手术室存在以下几个特点。
⒈各家医院手术部比较简陋，大多数为非洁净手术室，尤其大型骨干医院更为严重。从调查十家医院手术室分析，洁净手术室占全部手术室24.8%，低级别的洁净手术室占全部手术室17.6%，高级别洁净手术室的比例更少。而且医院级别越高洁净手术室数量越少，甚至没有。相反区级医院洁净手术室数量在增加，各家医院手术室重数量轻质量，有些医院手术室数量超过卫生部颁发的手术室数量的标准，但有级别的洁净手术室数量却没有。各医院在数量上花财力，却没有在提高手术室质量上花投资。某些净洁手术室设计方案不合理，设计参数不正确，材料选择不科学,装修不符合洁净手术室平整、光洁、不起尘基本要求。有些手术室建成后即不合格，产生一些不良效果。许多医院手术室使用普通的家用空调机和窗式空调器，大量测定数据表明，普通空调机是一个发尘、发菌源，使用后会使室内尘埃和细菌浓度增加，造成更不利的室内空气品质。我们对已建成的洁净手术室进行一些基本参数的实测，结果表明，有些洁净手术室内新风不够，送风量达不到额定值，甚至尘埃数超标，达不到洁净手术室的目的。例如上海某三级甲等医院11间洁净手术室，洁净手术室内感觉闷热，送风量参数低于标准的下限，温度达不到标准，尘埃数超过指标，只能将洁净手术室降低标准使用，直接造成经济损失。
⒉ 新建医院洁净手术部缺乏科学布置，手术核心区重点不保证，流程布置欠合理。例如上海某二级甲等医院新建22层病房大楼，建筑面积20000m2。病房楼三层建设洁净手术部，四层为技术夹层和冷冻机房。从设计上看存在手术核心区不保证，辅助区布局凌乱，洁净走道、非洁净走道分区不明确。手术部各区用房混乱，而且手术部一般手术室和洁净手术室混在一起，容易产生交叉感染。又如上海某二级甲等医院新建18层病房楼，建筑面积18000m2。手术部全部采用洁净手术室，但洁净手术区内无洗手盆，医生、护士洗手必须穿过非洁净区再进入手术室。面积达1500m2手术部竟没有一条非洁净通道，象以上种种这种现象在我们新建和改建的洁净手术部时有发生,没有引起医院及有关部门的警惕。特别是手术部平面布置不合理，交叉污染而产生的手术感染严重性没有引起医务工作者的足够重视。
⒊医院医务工作者，管理人员对洁净手术室概念落后管理水平低缺乏必要的空调洁净知识。有的外科医生认为，术后感染空气污染不是主要的，而是接触感染，所以只要执行医院手术室消毒法，就可满足一切。其实这是一种片面看法。卫生学标准只解决了手术室细菌的问题，而没有解决空气污染问题。因为我们知道细菌是粘在尘埃上，手术室尘埃问题解决了，那么细菌矛盾就迎刃而解了。何况卫生学标准已规定洁净手术室中尘埃标准，我们更应该解决空气污染这个矛盾只有空气质量提高，才能根本解决术后感染问题。在对上海十几家医院的调查过程中，我们发现手术室表面一尘不染，清洁干净。而在手术室吊顶内特别是空调系统中问题较多。高效过滤器阻力超过初阻力数倍不更换，而是让它从高效过滤器和风管之间漏风来达到送风目的。麻醉机排风装置没排出口、空调箱风机旋转方向反向、手术中门敞开正压无法保证、手术室之间空气互相窜通等等问题。这些问题反映了我国医院管理水平落后主要是医院后勤管理人员对洁净技术知识的缺乏，洁净手术室缺少一套行之有效的管理制度。有些洁净手术室建好后管理跟不上，是某些洁净手术室术后感染比普通手术室感染高的真正原因。
⒋医疗法律诉讼不重视，在国外，手术是最容易引起法律诉讼。我国医疗机构对手术期间大量使用抗菌素，对病人免疫系统引起的损伤以及术后感染引起的法律起诉不重视。据介绍，欧美一些经济比较发达的资本主义国家，有专职起诉医院的律师。他们每天等待在医院外，恭候每一个需要打官司的病人，一旦发现医院在治疗病人过程中存在的差错，那么他们会主动地帮助病人向医院起诉，通过法律手段向医院获得巨额赔款。如病人手术不在洁净手术室内进行，那么这场法律诉讼就产生了。我国目前医疗诉讼不多，也无法律可查。但随着我国经济发展，人民生活水平的不断提高，法律的逐步完善，人们法律意识的增加，医疗诉讼会逐年增多。医疗作为一种商品，逐步走向市场，参与市场竞争，因此有必要制定相应的法律，逐步完善和建全医疗机构规章制度，以适应这种形势的发展需要。但我们现在大多数医院缺少这方面的意识。比如那种类型的手术需要什么级别的洁净手术室中进行？术后怎样防止“高烧”？术后减少抗菌素的使用量等问题，需要我们研究探讨减少不必要的医疗纠纷。
三、手术室的改造与设想
通过对上海医院手术室的调查和分析,我们认为医院建设的现代化，医院建立洁净手术部是一个必然趋势，它越来越被人重视，它的优越性逐渐体现出来。我们应全面禁止在手术室内使用普通空调机，推广洁净手术室应用，这是我国医院手术部建筑和改造当前和将来发展方向，是人类进步社会发展的结果。因此我们应有一定前瞻意识，针对目前洁净手术设和改造中存在的问题，有必要制定一些建设原则和设想，指导和控制洁净手术室建设和改造工作。
⒈制定医院洁净手术室规范及标准。我国医院由于无洁净手术室的设计规范和验收标准，因此迫切需要我们制定一个统一规范来指导和引导医院洁净手术室建设和改造，逐步完善市场竞争机制规范建设市场。在各地区经济发展不平衡的今天，可先制定一个规范，二个标准(即医院洁净手术室设计规范，医院洁净手术部建设标准和医院准洁净手术部建设标准)。经济发达地区严格执行洁净手术部标准，在经济不发达的区可执行准洁净手术室标准，这样既可满足一部分发达地区对医院洁净手术部的要求，也可符合经济落后地区对手术室的基本要求。规范的制定对正在医院洁净手术室改造和建设的单位起到一个规范和指导作用。对抱老观念，老办法的医院是一个强制性措施，使他们了解医院手术室必将朝洁净手术室发展，这是一种趋势。对手术室建设脱离国情，一味赶超国外潮流的医院是一个制约作用。防止未经充分研究，缺乏科学决策进行洁净手术室改造和建设。防止医院造成不必要的经济损失。
⒉建立洁净手术室审批制度和颁发合格证。为了防止当前和今后可能出现的洁净手术室改造高潮，有必要建立一整套科学的、合理的、可操作的审批制度，对洁净手术室进行改造和建设，必须与综合医院评审标准挂勾。为了推动医院洁净手术室改造和建设，我们应对各级医院分类，制定上等级的医院应建立相等级别、数量的洁净手术室，已建洁净手术室是否合格等基本条件。对那些不具备手术室硬件条件的医院，就不应该执行那些需在洁净条件下进行的手术如器管移植、基因工程、生物治疗工程等，保护病人的合法权益和利益。为保证洁净手术室改造和建设工程健康进行，对承揽洁净手术室改造建设任务的生产厂家，必须进行资格审查，颁发许可证。履行正常工程发包程序，鼓励市场竞争，防止生产厂家一哄而上，制止市场上低劣产品流通，，已改造完成投入使用的洁净手术室必须经权威部门检测通过后方可使用，并颁发洁净手术室合格证。这样可健全和规范洁净手术室竣工验收制度，使整个医院洁净手术室改造和建设工作健康有序地发展。
⒊建立跨行业协会，统一洁净手术室标准(装饰标准)。
⑴建立行业协会，发挥协会的优势
空调洁净技术在医院手术部的应用。在一定程度上影响了手术部的布局。以前由于受上下层病房护理单元布置等条件的制约，手术室平面布置多为中间走道式布置。随着医疗技术、医疗设备的迅猛发展，建筑设计新概念、新内容，多元化模式使得医院手术部被集中组团式，多通道，大进深模式所替代。医院手术部这种设计转变，给医院建筑设计带来新的功能和全新的构思。我们有必要成立跨行业、跨学科、跨部门的专业协会。工作宗旨是，组织建筑界、工程界、医务界有关方面专家学者，开展对洁净手术部应用理论的研究，定期进行学术交流和活动，促进新技术新产品的推广应用，广泛收集国外技术情报和信息，学习国外洁净手术部的新技术、新装备、新材料，总结国内洁净手术部成功失败和经验教训。大力推进我国医疗卫生洁净技术工程产业化发展，做好洁净手术室使用、管理、维修工作，提高洁净手术部设计、施工、管理水平，使我国医院净手术部建设标准化、格规化、产业化。
⑵合理布局设计，形成我国手术室自己特有形式和风格
据我们调查各级医院在对手术室改造时，一方面花大量的财力、物力建设洁净手术室，另一方面改造后洁净手术室未达到预期的效果，不能满足使用要求，白白浪费了建设资金。这主要是对洁净手术室理解不深刻，设计欠合理造成的，大多数参照工业厂房洁净室设计。其实医院洁净手术室和工业洁净厂房相差很大。医院洁净手术室是一个多功能的综合整体，是卫生学和工程学的有机结合。例如，设计中采用“三区二通道”还是“三区一通道”(手术区、辅助区，其它用房区，洁净通道准洁净通道)，这是一个设计布局问题。有的医院采用“三区二通道”有的采用“三区一通道”，究竟采用什么形式需要集思广义，形成比较统一意见。不管怎样，合理的流程布局可减少互相干扰机会，又可减少建设成本。洁净手术室不能简单看作几间独立的手术室，而是以手术室为核心，将辅助用房和其它用房有机地结合在一起，构成一个具有合理流程又相对独立的区域。将建筑平面与净化空调系统有机地结合在一起使它满足空气洁净技术，卫生学无菌技术，医院管理科学和建筑设计学科的综合要求。
⒋严格控制高级别洁净手术室数量，推广低级别或准洁净手术室应用洁净手术室建设和改造应从国情出发，决不能脱离实际。严格控制层流洁净手术室，引导一般乱流洁净手术室的推广，特别要关注广大区县二级甲等医院对洁净手术室建设上财力的限止。能用低级别要求满足手术要求的，决不采用高级别要求，能局部净化达到目的，决不搞全面净化。我们认为各级医院应以万级和十万级洁净手术室为主，大型医院百级手术室一般不要超过二间。据调查80%以上的手术可在十万级或万级洁净手术室内进行，因此不必把大量的财力用在投资大，使用效率低的百级层流洁净手术室建设中。一般说一个三级甲等综合性医院洁净手术室数量应为10～12间为宜。一个二级甲等综合性医院洁净手术室数量应为6～8间为宜，洁净手术室数量不宜过多，应提高洁净手术室使用率。在我国医院空调系统中风机盘管机组使用非常广泛，其优点是使用功能合理，设计安装施工方便，但缺点是风机盘管机组常处于湿 ，在室内崐盘管湿度很容易滋生细菌，常常成为细菌源和气味源，影响在洁净手术室中使用。我们认为在低级别洁净手术室中主要是控制细菌源，切断细菌传染链。
根据中国人民解放军工程建设行业标准FL0106YFB001-1995《军队医院洁净手术部建筑技术规范》允许在十万级洁净手术室中采用立柜式净化风机盘管机组。根据这个规范我们建议开发净化风机盘管机组一次性纸框过滤器，在低级别或准洁净手术中应用高静压的风机盘管机组，直接联接空气过滤器风口，或者采用普通风机盘管机组串联回风混合过滤箱，这二种方式如为控制室内污染，将空气过滤器设置在风机盘管进风口，隔绝病菌与盘管接触，防止盘管上滋菌。以实现空气洁净级别为主，这样宜将空气过滤器设置在风机盘管的出风口，更有利于室内控制。通过这二种方法可大大改善目前二级和三级医院手术室环境，也可满足部分洁净手术室的级别。根据我国实际情况，这种方法是行之可靠的，而且节能，节省费用，特别适合在广大区、县级医院手术室中使用，值得在二、三级医院中推广使用。
⒌解放思想，改变手术室传统消毒方法
空调洁净技术在手术室的应用，在某种程度上对医院消毒法是一种冲击。医院手术室消毒法将手术室空气在室内消毒，这等于将脏的手术器械在室内消毒的道理是一样的，是不允许的。送风用过滤器是最简单、最有效、最经济的方法，我们为什么不推广呢?洁净手术室不等于层流手术室，也不等于一定要高效过滤器。因此，我们完全可使洁净手术室内的消毒次数和程序得以简化。我们通过某三甲医院洁净手术室的调查表明，上海卫生部门通过对该院长达三个月的监测证明，通过空气过滤器处理的空气含菌尘量完全达到手术室菌尘标准。过滤器处理手术室内空气是行之有效的办法。因此他们建议，洁净手术室允许两次手术之间不再需要执行消毒，只需要用消毒药水擦洗地面即可。国外大量资料也证明了这一观点。我们认为洁净手术室每周不必要进行一次熏蒸，只需要在建筑和设备表面消毒就可以了。连续不断的送风使手术室内空气很快恢复无菌要求，这样可加速周转，提高使用效率。不管怎样，消毒法作为洁净手术室的一种辅助措施，洁净手术室将充分显示它控制尘菌数非凡的能力和作用。
⒍采用节能措施，降低运转成本
在调查中，我们发现有些医院洁净手术室改造后,用电、用气费用迅速上升，日常支出成倍增长，给医院造成不小的经济负担。有的医院洁净手术室24小时连续运转，净化空调系统设计安全系数过大，造成用电量猛升的主要原因。由于空调净化系统大风量，高阻力，系统中风机发热已成为主要负荷。减小风机型号就可减少用电量，而减少风机发热关键在于调节送风量和降低系统阻力。我们应根据实际情况计算出所需要的合理送风量，而不要根据推荐换气次数估算风量。另外，设计风量一般是按系统过滤器终阻力的倍数来计算，而实际运行时由于过滤器尚未达到终阻力，使实际风量远远大于设计风量。因此，用变频风机调速运行来达到锁定风量运行具有很大的节能意义。它能在手术时高速运行达到正常级别，非手术时低速运行降低级别，或者改变级别，高速运转时达到高级别送风量，低速运转时满足低级别送风量，这样可节省用电降低运行成本。因此洁净手术室采用变频空调净化系统是一种很好的节能措施。
⒎提高医院管理人员技术水平，普及空气洁净技术
我们在调查洁净手术室过程中发现，一旦提到洁净手术室，医务人员会齐口同声地说就是层流手术室，其实这是一种误解。洁净手术室的有许多种类，许多方式。我们不能过于简单理解，但也不能神秘化。由于医务人员缺乏专业知识，给一些承包商误导，造成洁净手术室建设标准越来越高，越高就越好的错误概念，而不是根据医院实际需要。例如有的医院根本没有医疗水平开脑外手术、器官移植手术，而洁净手术室非建百级层流手术室不可，造成洁净手术室不是物尽其用，效果并不理想。有些技术标准达不到要求造成很大浪费，这些教训我们应该吸取。因此建议专业部门对卫生、防疫、医院有关人员进行空气洁净技术的续教育，更新知识，使他们认识到洁净手术室不一定就是层流手术室，是一个多学科的结合体。
结束语
医院洁净手术室是医院建造、改造中的一个重要课题，它与普通手术室有很大区别，是一项专业性、综合性均很强的专门学科，它不仅要符合卫生学标准，又要符合洁净技术标准，应引起工程技术人员和医务工作者的高度重视。
随着医疗事业的发展和医学科的进步，洁净手术室必将取代普通手术室，这是一个必然趋势。我们应尽快制定一个统一洁净手术部设计验收《规范》或《技术标准》和一套法规和管理制度。各级医院应制定一个科学合理的实事求是的发展规划，结合我国的国情，借鉴国外医院洁净手术部的先进经验，根据医院的等级、医疗水平、医院特色，在我国医院内逐步建立起洁净手术室(部)，为广大病人提供一个良好服务的环境，使我国医院手术室(部)标准上一台阶，逐步与国际先进国家医疗水平接轨。